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行政检查单（燃气检查）

日期： 2021-08-27 16:52 来源： 区城管委

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燃气检查单

                                                                    检查单号:

被检查人

名称

 

负责人

 

地址

 

电话

 

模块

检查项

检查结果

燃气供应

( )燃气安全

□合格    □不合格

( )燃气服务

□合格    □不合格

检查结论

 

执法人员

 

执法证号

 

执法人员

 

执法证号

 

 

被检查人(签字):                                 执法检查单位(盖章):

 

          日期:                                           检查日期:

 

    注:本文书一式两联，第一联由行政机关存档，第二联交被检查人

 

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